Dokumentációs kötelezettség

VII. Dr Kovács Ferenc  gyakorlati és Műtétes Szülészet  Magyar orvosi Könyvkiadó társulat

1936

 

A helyes kezelés első feltétele a helyes kórisme.

 

XII. Kovácsy Zsombor  Egészségügyi jog  Semmelweis kiadó 2008.

 

XII/92old – 93old

 

A dokumentációs kötelezettség

 

A beteg vizsgálatáról és gyógykezeléséről az ellátást folyamatát valósághűen tükröző dokumentációt kell vezetni. Ld. 1997. évi CLIV. Tv. 136 paragrafus (1).

 

XII. Kovácsy Zsombor  Egészségügyi jog  Semmelweis kiadó 2008.

 

XII/237old

 

1978. évi IV. tv. 171 paragrafus

1978. évi IV. tv. 173/A. paragrafus

1978. évi IV. tv. 173/C. paragrafus

 

 

XX. Dr Schwarczmann Pál Ápolástan 1.kötet negyedik átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1972

 

XX/53old

 

Dokumentáció a betegre vonatkozó fontos tényeket rögzíti írásban. Ezeket a tényeket, adatokat nem csak magunk számára örökítjük meg de másokkal is közölnünk kell. Ezért arra kell törekedni, hogy minden dokumentációnk jól olvasható, világos, egyértelmű legyen. A betűk a számok a görbék félreérthetetlenek legyenek. Egy rosszul vagy egyáltalán nem olvasható utasítás, egy félrecsúszott láz-pulsus-görbe, egy tévesen elhelyezett tizedespont végzetes következményekkel járhat ezért minden ápolónőnek kötelessége- de saját, jól felfogott érdeke is-,hogy írása tiszta, jól olvasható legyen. De van az ápolónő dokumentációs munkájának olyan területe (pl. osztályátadás írásban , akár osztályátadó könyv, ápolási lap alapján ),ahol szűk helyen, kevés szóval mindent el kell mondani a betegről.

 

 

XX. Dr Schwarczmann Pál Ápolástan 1.kötet negyedik átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1972

 

XX/54old

Az ápolónő dokumentációs munkájának két fontosabb területe:

  1. Lázlap vezetés
  2. Írásos osztályátadás

 

A lázlapot- amelyen az ápolónő és az orvos együtt dokumentál.

 

Az ápolási lap

 

Az ápolási lap rovatokra osztott nyomtatvány: a rovatok a legfontosabb teendőkre előre felhívja az ápolónő figyelmét, ily módon biztosítva, hogy semmit se feledjen el.

 

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

XXI/139old

 

A kórtörténet a beteg gyógyintézeti adatait tartalmazó okirat. A kórtörténet egymást szervesen kiegészítő részekből áll. Ezek:

1. a kórlap

2. a decursus lap ( a betegség lefolyásáról vezette lap)

3. a lázlap

4. az ápolási lap

A kórlapot és a decursus lapot az orvos, a lázlapot és az ápolási lapot az ápolónő vezeti. A kórtörténet tartósan megőrzendő okmány. Minden adata a rendőrség vagy a bíróság előtt hitelt érdemlő bizonyíték. Ezért pontosan, olvashatóan, a valóságnak megfelelően, javítások nélkül kell kitölteni.

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

XXI/140old

 

 

A lázlap a kórtörténet szerves része a lázlapon:

1. megfigyelt tüneteket

2. a vizsgálatok eredményét

3. a kezelési eljárásokat és a gyógykezelést tüntetjük fel

 

A legfontosabb cardinális tüneteket (pulsus, hőmérséklet, vérnyomás ) grafikusan ábrázoljuk. A pontosan és rendesen vezetett lázlap az ápolónői munka egyik fokmérője a jó lázlapról pillanatok alatt tájékozódhatunk a vizsgálati eredményekről és a beteg állapotáról.

A lázlapon átírásnak, törlésnek, utólagos javításnak helye nincs.

 

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

 

XXI/187old

 

 

A felsorolt objectiv és subjectiv tüneteket kell felismernie az ápolónőnek munkája során, a megfigyelését szakszerűen rögzíteni és továbbítani. Csak azt látjuk meg, amit tudunk.

 

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./308old

Adminisztráció. A szülészeti kórlap (benne a felvételi lelet és szülés alatt tett bejegyzések, az észlelőlap, a ctg regisztrátumok ) a szülést követően évekig megőrzendő. Segítségével a felvétel körülményei, a megállapítások, a szülés észlelése és lefolyása bármikor, később is egyértelműen megítélhetők. Fontos, hogy a bejegyzéseket mindenkor a vizsgálatot, diagnózist, véleményt, rendelkezést végző, illetve adó orvos olvasható írással az időpont ( dátum,óra,perc) megjelölésével tegye meg. Az észlelő lapot a szülésznőnek kell vezetnie. A lapon lehetőséget kell biztosítani az anyai és magzati állapotra, a szülés haladására vonatkozó mutatók bejegyzésére.

 

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./313old

 

 

A szülésznő kötelessége, hogy az orvosi előírásoknak megfelelően cselekedjék. A szülésznő tevékenységével a jogi, az etikai és szakmai szabályok szerint egyénileg is felelősséget vállal a munkakörében rábízott emberekért. Az orvosi és szülésznői tevékenységre, munkavállalásra vonatkozó érvényben lévő törvényeket, rendeleteket és szabályzatokat ismernie és alkalmaznia kell.

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./314old

 

Ha a dokumentumban hibát követ el ne radírozza ki, hanem áthúzással javítsa ki és a javítást aláírásával hitelesítse. A saját tevékenységét, annak elvégzése után dokumentálja az ápolási dokumentációkban. A feljegyzés legyen teljes és pontos. Műszakátadás alapelv.: A betegellátás folyamatosságát elősegítő műszakátadás a betegápolás folyamata során előforduló események, adatok, információk átadása és összevetése az ápolást végzők között. Felelős személy a műszakot átadó és átvevő szülésznő.   /315old/

 

Eljárás

 

Az átadás szóban és írásban betegenként történjék.

 

 

XL. Dr. Báder Andor Szülészet nőgyógyászat

Egészségügyi szakiskolák jegyzete   Medicina könyvkiadó Budapest 1958.

XL./118old/

 

A gyermekágyi láz annál eredményesebben gyógyítható, minél korábban kerül a beteg orvosi kezelésbe. Már az első tünetek jelentkezésekor hívjunk orvost. A gyermekágyi lázas betegségek túlnyomó többsége ma már eredményesen gyógyítható.

 

Értem én már a lényeget azt hiszem! A bíróknak a vádlottak, még nem adtak engedélyt az elítélésre. a tudományos alapok, nem magyarázhatják meg, hogy az eddig ismert orvosok, hogy lehetnek bűnözők, és sarlatánok. Megkérném a tisztelt szarháziakat, magyarul a vádlottakat, kérném szépen engedélyt adni a kedves bíróságnak, hogy a részükre tudományos alapon bizonyított tények alapján, mely kimerítette az emberölés fogalmát a részükre kijáró törvény által meghatározott büntetést kiadni engedélyezzék, hogy mielőbb vezekelhessenek a bűneikért, és ne haláluk után a nyugalomból kelljen visszatérniük, hogy eleget tudjanak tenni a törvény által előírtaknak! Csak egy gondolatmenet volt, a realitás talaján!! Én eléggé megalázónak tartom, ennek elviselését, a bíróság részéről, de ami igaz, az igaz!! Az eddigi eljárás jelenségei ezt igazolják!!

Mint olvasható a beadványban, ennek a három szélhámosnak az egyedüli védelme, hogy egy szakértőmet sem hagyják megszólalni, és mindezt bírói segédlettel teszik. Egyetlen támasztékom, az általam beszerzett 56 db szülészeti tankönyv, melyek egytől egyig igazolják az állításaimat, a vádjaimat. Kíváncsi leszek, A NAGY BERBIK, MIVEL JÖN ELŐ MEGINT, HOGY VÉDJE A MÁR GUSZTUSTALANNAK IS BÁTRAN MONDHATÓ MUNDÉR BECSÜLETÉT, MELY NORMÁLIS EMBEREK KÖRÉBEN MÁR RÉGEN NINCSEN! Erről árulkodnak a tankönyvek is.  EBBEN A BEADVÁNYBAN IS KÉRVÉNYEZZÜK A BÍRÓTÓL, HOGY A MINDKÉT FÉL RÉSZÉRŐL IS HIVATKOZÁSSAL ÉLŐ RÉSZLETEK  SZERZŐJÉT SZÓLALTASSÁK MEG. A FÉLELEM FOGJA ÁTITATNI BERBIK GATYÁJÁT, MERT ÚGY GONDOLOM, HOGY A KÖNYV SZERZŐJE NEM MEGY SZEMBE SAJÁT TANKÖNYVÉNEK TARTALMÁVAL, TEHÁT VÉGRE MEGSZÜLETNE AZ IGAZSÁG, HA A BÍRÓ EZT A BEADVÁNYUNKAT VÉGRE ELFOGADNÁ, ÉS NEM KERESGÉLNÉNEK TOVÁBB, MELLÉBESZÉLŐ, A TUDOMÁNNYAL SZEMBE MENŐ SZAKÉRTŐKET, A MUNDÉR BECSÜLETÉÉRT, Ennek a három sarlatánnak már becsülete régen nem volt, csak senki nem merte rájuk olvasni. Kapnak tőlem még különbeket is, ha szarháziskodnak továbbra is.

 

 

BERBIK VOLT AZ AZ EMBER, AKINEK EDDIG MINDEN SZAKÉRTŐMMEL GONDJA VOLT, AZ ÉLETE FOLYAMÁN MINDEGYIKKEL ELMONDÁSA SZERINT ÖSSZETŰZÉSBE KEVEREDETT. EZÉRT VÁLASZTOTTAM, AZ 56 TANKÖNYVET BIZONYÍTÉKKÉNT, HÁTHA AZOKBA MÉG NEM KÖTÖTT BELE. EDDIG AHÁNYAT HOZTAM, MINDEGYIK ELLEN VOLT KIFOGÁSA, ÉS TERMÉSZETESEN A BÍRÓ HELYT IS ADOTT NEKI. MAGYARUL, EDDIG MEGGÁTOLTA, HOGY BÁRMIFÉLE SZAKÉRTŐI SEGÍTSÉGEM LEGYEN A TÁRGYALÁSOKON. GONDOLOM EZ EGY BEVÁLT GYŐZELMI DOLOG SZÁMÁRA. Ő BESZÉL, MÁS HALLGAT., VÁLTOZNAK AZ IDŐK BERBIK ÚR!!!!
JELENLEGI PÁCIENSEINEK IS BÁTRAN DICSEKEDHET EZEKKEL A KIS POÉNJAIVAL, SZERINTEM ÉRTÉKELNI FOGJÁK!!!!
BERBIK már az első tárgyalások alkalmával kijelentette a tárgyaláson, hogy minden eszközzel akadályozni fogja, hogy nyerhessek! Mai értelmezésben ez úgy hangzik, hogy minden eszközzel megakadályozza, hogy az igazság nyilvánosságra jöhessen hivatalosan. BERBIK jegyzőkönyvbe mondta azt is, hogy az utólagos bejegyzésekkel tűzdelt orvosi lapjuk, így életszerű!!! Szerintem ezeket a dolgokat cinkosok nélkül nem tudta volna eddig elhúzni. Úgy gondolom, lassan elengedik a kezét, mert túl sok szart vegyít mindenki fejére .
Kedves Berbik Úr! Lát a jogszabályokban olyan kitételt, melyben előírják az utólagos bejegyzéseket, vagy előírják, hogy a kiszedett szerveket három napon keresztül a tűző napon hagyjanak, tartósítás, azaz formalinba helyezés nélkül??? Nálam ez a bizonyítékok eltüntetésének alapos gyanúja volna!!! Önnél ez hogy hogy nem így van??? Aztán az is érdekelne, hogy kinek a tudtával, vagy utasításával kerülhetett ki 4 különböző tartalommal rendelkező terhesgondozási könyv, mert hogy az eredetit elfelejtették visszaadni!!! Magyarul lenyúlták!!! Nem egyszerűbb volna becsületes munkát végezni, és akkor nem a joggal kellene törődniük, hanem csak a munkájukkal??? Vagy ha ez nem megy, egyszerűen eltakarodni a pályáról, és nem napokig bíróságokon kuncsorogni a felmentésekért!!! BERBIK ÚR!!! Az Önök orvosi lapjait sorszámozva, online gépekkel engedélyezném csak, melyek pontosan úgy működnek mint az online pénztárgépek. Egy külföldi semleges orvosi kamarával volna kapcsolatban! Ekkor az ismeretségét a zsebébe tehetné!! BERBIK ÚR!! Ekkor megtanulnának becsületesen dolgozni, vagy mindjárt az elején elbúcsúzhatnának a pályájuktól!!! Egy kis kiegészíteni való!! Aki végig olvasta ezt a bolg bejegyzést azoknak szól!! BERBIKBŐL NEM CSAK AZ I BETŰ HIÁNYZIK, HANEM SOK MINDEN MÁS AMIVEL EGY BECSÜLETES JELLEMES EMBER MEG VAN ÁLDVA!!!
Osztható ezerrel, és hozzá is lehet szólni!!!

 

 

 

Szövettan

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./592old

 

 

Szövettani feldolgozás

 

A jogszabály szerint minden műtéti beavatkozás során nyert anyagot „a korrekt szövettani diagnósis érdekében”, megfelelő fixálás, tárolás után az osztály számára kijelölt kórszövettani osztályra kell megfelelő dokumentációval haladéktalanul eljuttatni.

 

 

LI. . Árvay Sándor Fekete Sándor Lajos László Zoltán Imre Nőgyógyászat 3 javított kiadás Medicina Budapest 1957.

LI./20old/

 

Ha a méhűr üres a vérzés megszűnik. Méhűri mosást végzünk hideg vízzel. A curettage sohasem közömbös eljárás, fő veszedelme a méh átfúrása s a fertőzés. A méhnyálkahártyát szövettanilag vizsgáljuk.

 

 

 

 

 

------Dr. Zoltán Imre Szülészet Medicina könyvkiadó Budapest 1975.

/260old/

 

A gyermekágyas méhből távozó lepénydarabnak látszó szövetdarab természetét szabad szemmel biztosan felismerni nem tudjuk, ezért laboratóriumban szövettani vizsgálattal kell eldönteni, lepényrész vagy csak véralvadék a kiürült szövetdarab.

 

 

XLVII. Árvay Sándor Fekete Sándor Lajos László Zoltán Imre 5. átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1970.

XLVII./7old/

 

A kórisme felállításának egyik legfontosabb segédeszköze az előzmény (anamnesis) helyes felvétele. Kiegészíti az anamnesist a későbbi lefolyás pontos és részletes leírása a dokumentáció. Szükséges, hogy az adatokat azonnal feljegyezzük-az időpont pontos megjelölésével.

A nőgyógyászati megbetegedések általános tünetei: fájdalom, a vérzés, a láz.

 

------Dr. Jakab Ferenc A sebészeti szakmai kollégium irányelvei

/294.old/

 

 

Irányelv várhatóan jogi védelmet nyújt az intézetnek peres eljárások során amennyiben az irányelvet a dokumentációval bizonyíthatóan betartották.

A KISZEDETT SZÖVETEK, 3 NAPIG FIXÁLATLANUL, AZAZ FORMALINBA HELYEZÉS NÉLKÜL TÁROLTAK. eZ SZÁMOMRA A BIZONYÍTÉKOK MEGSEMMISÍTÉSE SZÁNDÉKKAL, HISZ MÉG SOK DOLOGRÓL FOGOK BESZÁMOLNI, MELYEK MIND A BIZONYÍTÁS LEHETŐSÉGÉT PRÓBÁLTÁK ELLEHETETLENÍTENI.