Dokumentációs kötelezettség

 

VII. Dr Kovács Ferenc  gyakorlati és Műtétes Szülészet  Magyar orvosi Könyvkiadó társulat

1936

 

A helyes kezelés első feltétele a helyes kórisme.

 

XII. Kovácsy Zsombor  Egészségügyi jog  Semmelweis kiadó 2008.

 

XII/92old – 93old

 

A dokumentációs kötelezettség

 

A beteg vizsgálatáról és gyógykezeléséről az ellátást folyamatát valósághűen tükröző dokumentációt kell vezetni. Ld. 1997. évi CLIV. Tv. 136 paragrafus (1).

 

XII. Kovácsy Zsombor  Egészségügyi jog  Semmelweis kiadó 2008.

 

XII/237old

 

1978. évi IV. tv. 171 paragrafus

1978. évi IV. tv. 173/A. paragrafus

1978. évi IV. tv. 173/C. paragrafus

 

 

XX. Dr Schwarczmann Pál Ápolástan 1.kötet negyedik átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1972

 

XX/53old

 

Dokumentáció a betegre vonatkozó fontos tényeket rögzíti írásban. Ezeket a tényeket, adatokat nem csak magunk számára örökítjük meg de másokkal is közölnünk kell. Ezért arra kell törekedni, hogy minden dokumentációnk jól olvasható, világos, egyértelmű legyen. A betűk a számok a görbék félreérthetetlenek legyenek. Egy rosszul vagy egyáltalán nem olvasható utasítás, egy félrecsúszott láz-pulsus-görbe, egy tévesen elhelyezett tizedespont végzetes következményekkel járhat ezért minden ápolónőnek kötelessége- de saját, jól felfogott érdeke is-,hogy írása tiszta, jól olvasható legyen. De van az ápolónő dokumentációs munkájának olyan területe (pl. osztályátadás írásban , akár osztályátadó könyv, ápolási lap alapján ),ahol szűk helyen, kevés szóval mindent el kell mondani a betegről.

 

 

XX. Dr Schwarczmann Pál Ápolástan 1.kötet negyedik átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1972

 

XX/54old

Az ápolónő dokumentációs munkájának két fontosabb területe:

  1. Lázlap vezetés
  2. Írásos osztályátadás      Ezt az írást rejtegetik!!!!!!!!  Soha nem látott dolog!!!!

 

A lázlapot- amelyen az ápolónő és az orvos együtt dokumentál.

 

Az ápolási lap

 

Az ápolási lap rovatokra osztott nyomtatvány: a rovatok a legfontosabb teendőkre előre felhívja az ápolónő figyelmét, ily módon biztosítva, hogy semmit se feledjen el.

 

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

XXI/139old

 

A kórtörténet a beteg gyógyintézeti adatait tartalmazó okirat. A kórtörténet egymást szervesen kiegészítő részekből áll. Ezek:

1. a kórlap

2. a decursus lap ( a betegség lefolyásáról vezette lap)

3. a lázlap

4. az ápolási lap

A kórlapot és a decursus lapot az orvos, a lázlapot és az ápolási lapot az ápolónő vezeti. A kórtörténet tartósan megőrzendő okmány. Minden adata a rendőrség vagy a bíróság előtt hitelt érdemlő bizonyíték. Ezért pontosan, olvashatóan, a valóságnak megfelelően, javítások nélkül kell kitölteni.

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

XXI/140old

 

 

A lázlap a kórtörténet szerves része a lázlapon:

1. megfigyelt tüneteket

2. a vizsgálatok eredményét

3. a kezelési eljárásokat és a gyógykezelést tüntetjük fel

 

A legfontosabb cardinális tüneteket (pulsus, hőmérséklet, vérnyomás ) grafikusan ábrázoljuk. A pontosan és rendesen vezetett lázlap az ápolónői munka egyik fokmérője a jó lázlapról pillanatok alatt tájékozódhatunk a vizsgálati eredményekről és a beteg állapotáról.

A lázlapon átírásnak, törlésnek, utólagos javításnak helye nincs.

 

 

XXI. Dr. Silhavy Tibor 10. Kórtörténet

 

XXI/187old

 

 

A felsorolt objectiv és subjectiv tüneteket kell felismernie az ápolónőnek munkája során, a megfigyelését szakszerűen rögzíteni és továbbítani. Csak azt látjuk meg, amit tudunk.

 

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./308old

Adminisztráció. A szülészeti kórlap (benne a felvételi lelet és szülés alatt tett bejegyzések, az észlelőlap, a ctg regisztrátumok ) a szülést követően évekig megőrzendő. Segítségével a felvétel körülményei, a megállapítások, a szülés észlelése és lefolyása bármikor, később is egyértelműen megítélhetők. Fontos, hogy a bejegyzéseket mindenkor a vizsgálatot, diagnózist, véleményt, rendelkezést végző, illetve adó orvos olvasható írással az időpont ( dátum,óra,perc) megjelölésével tegye meg. Az észlelő lapot a szülésznőnek kell vezetnie. A lapon lehetőséget kell biztosítani az anyai és magzati állapotra, a szülés haladására vonatkozó mutatók bejegyzésére.

 

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./313old

 

 

A szülésznő kötelessége, hogy az orvosi előírásoknak megfelelően cselekedjék. A szülésznő tevékenységével a jogi, az etikai és szakmai szabályok szerint egyénileg is felelősséget vállal a munkakörében rábízott emberekért. Az orvosi és szülésznői tevékenységre, munkavállalásra vonatkozó érvényben lévő törvényeket, rendeleteket és szabályzatokat ismernie és alkalmaznia kell.

 

 

 

XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest

XXXVII./314old

 

Ha a dokumentumban hibát követ el ne radírozza ki, hanem áthúzással javítsa ki és a javítást aláírásával hitelesítse. A saját tevékenységét, annak elvégzése után dokumentálja az ápolási dokumentációkban. A feljegyzés legyen teljes és pontos. Műszakátadás alapelv.: A betegellátás folyamatosságát elősegítő műszakátadás a betegápolás folyamata során előforduló események, adatok, információk átadása és összevetése az ápolást végzők között. Felelős személy a műszakot átadó és átvevő szülésznő.   /315old/

 

Eljárás

 

Az átadás szóban és írásban betegenként történjék.   Az írásosnak nyoma sincs!!!

 

 

XL. Dr. Báder Andor Szülészet nőgyógyászat

Egészségügyi szakiskolák jegyzete   Medicina könyvkiadó Budapest 1958.

XL./118old/

 

A gyermekágyi láz annál eredményesebben gyógyítható, minél korábban kerül a beteg orvosi kezelésbe. Már az első tünetek jelentkezésekor hívjunk orvost. A gyermekágyi lázas betegségek túlnyomó többsége ma már eredményesen gyógyítható.

 

 

XLVII. Árvay Sándor Fekete Sándor Lajos László Zoltán Imre 5. átdolgozott kiadás Medicina könyvkiadó Budapest 1970.

XLVII./7old/

 

A kórisme felállításának egyik legfontosabb segédeszköze az előzmény (anamnesis) helyes felvétele. Kiegészíti az anamnesist a későbbi lefolyás pontos és részletes leírása a dokumentáció. Szükséges, hogy az adatokat azonnal feljegyezzük-az időpont pontos megjelölésével.

A nőgyógyászati megbetegedések általános tünetei: fájdalom, a vérzés, a láz.

 

------Dr. Jakab Ferenc A sebészeti szakmai kollégium irányelvei

/294.old/

 

 

Irányelv várhatóan jogi védelmet nyújt az intézetnek peres eljárások során amennyiben az irányelvet a dokumentációval bizonyíthatóan betartották.