Szakértő válaszol a feltett kérdéseinkre!

 

Aneszteziológus, és intenziv terápiás professzor!!

Azt sem kérdezték meg, miért hoztuk. Ellenben többek között a  vádlottak vallomására

alapozták az ítéletet.

1. Mi a fertőzés keletkezésének legvalószínűbb oka, egy egyébként egészséges 35 esztendős, 3x szült fiatal nő esetében, akinél eseménytelen hüvelyi szülést követően, Bumm- kanállal műszeres méhűri revízió történt. A revízió kapcsán a rendelkezésre álló adatok tanúsága szerint, sem jódvizes öblítés, sem antibiotikum profilaxis nem történt.

A szülés után 4-5 órával, 39,9 C láz jelentkezett, egyéb infekcióra utaló jel az anamnézisből nem volt explorálható.

Válasz (Prof. Dr. aneszteziológus): Amennyiben a szülés előtt az anya nem mutatta az infekció jeleit, úgy a fertőzés legvalószínűbb oka természetesen a méhűri revízió.

 

2. Általában milyen gyors lefolyású a toxikus shock szindróma.

Válasz (prof aneszteziológus): A toxikus sokk szindróma alatt általában azt a végzetes lefolyású szeptikus sokkot értjük, amikor perceken, órákon belül kialakul az életfontosságú szervek elégtelen működése. Ennek kórélettani alapját a szervezett fokozott erősségű, diszregulált gyulladásos válasza okozza. Felborul a pro-, és anti-inflammatórikus erők közötti egyensúly, melynek révén a szervezet által termelt mediátorok, citokinek a szervezet saját ellenségeivé válnak (ezt úgy is szoktuk hívni, hogy citokin vihar). A toxikus sokk, vagy fulmináns szeptikus sokk lefolyása akár órákon belül végzetes lehet, még a legszakszerűbb kezelés mellett is. Ennek halálozása világszerte 50-80% körüli [László I et al, J Immunol Res 2015]

 

3. Mik azok a jellemzők, ami alapján a toxikus shock szindróma diagnózisának mindenképp fel kell merülnie.

Válasz: folyadékterápiával nem rendezhető keringés instabilitás (hypotenzió, tachycardia); metabolikus acidózis, magas szérum laktát szint; szöveti perfúziós zavar (cianózis, tudatzavar, oligúria); hypoxia, tachypnoe; magas gyulladásos markerek (láz, fehérvérsejtszám, C-reaktív protein, prokacitonin) [Singer M et al, JAMA 2016]

 

4. Előzetes méhűri beavatkozást követően egyebekben negatív anamnézis esetén ismeretlen eredetű kiugróan magas lázas állapot kapcsán fel kell-e merülnie a toxikus shock szindróma és/vagy infekció diagnózisának.

Válasz: igen.

 

5. Igaz-e az az állítás, hogy a toxikus shock szindróma kezelésében az antibiotikum adás kifejezetten káros, hiszen a baktériumok szétesésével a toxinok felszabadulását fokozza.

Válasz: ez nemcsak, hogy nem igaz, de éppen az ellenkezője a mai ajánlásnak, mely „mielőbbi, de minimum 1 órán belül megkezdett adekvát antibiotikus terápiát” ajánl magas evidenciával [Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012, Crit Care Med 2013].

 

6. Amennyiben a fenti kérdésre adott válasz nemleges, azaz az antibiotikum kezelés – különös tekintettel az intravénás beviteli formára – javítja a túlélés esélyét, úgy van-e jelentősége a minél hamarabb adott antibiotikumnak.

Válasz: lásd fenn.

 

7. Milyen diagnosztikus eljárásokat javasol lázas állapot esetén az esetleges toxikus shock/ infekció lehetőségének megállapítására, vagy kizárására.

Válasz: az infekció diagnózisa nem egyszerű. A klinikai jeleken kívül, ami a gyulladás nem specifikus jelei (láz, tachycardia, tachypnoe) mellet a szervi elégtelenség objektív tüneteit is jelenti (hypotenzió, tachycardia, hipoxia, tudatzavar, metabolikus acidózis, maga szérum laktát szint, stb (utalok 3. Pont válaszára); gyulladásos markerek (lásd fenn) szintje segíthet a diagnózisban. A jelenlegi felfogásunkban, ha felmerül az infekció gyanúja, és az infekciós góc is sejthető, és a beteg hemodinamikailag instabil (hypotenzió, magas szérum laktát szint, metabolikus acidózis), és a keringés stabilizálásához a folyadékterápia mellett vazoaktív szerek intravénás adagolására is szükség van, akkor nem várunk az infekció igazolásra, hanem elindítjuk a gyanított góc szerint manapság javasolt antibiotikus kezelést. [Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012, Crit Care Med 2013]

 

8. Infektológiai szempontból igényel-e teendőt egy eseménytelen szülés követő műszeres méhűri revízió (azaz műtétes méhűri beavatkozás) után 4-5 órával fellépő 39,9 °C-os láz, különös tekintettel arra, hogy az obszerváló orvos tudott a méhűri beavatkozásról.

Válasz:

a)      Postpartum infekciónl rizikó faktor az elhúzódó szülés, különösen burokrepedést követően számított idő, illetve a szülés során "indokolatlanul" gyakori manuális vizsgálat, illetve annak a módja (steril kesztyű stb..) és a műszeres befejezés, illetve császármetszés.

b)     Ha magas láz jelentkezik szülést követően, különösen manuális és műszeres befejezés után, fel kell merülni az infekció lehetőségének és azonnali antibiotikum terápiát kell kezdeni ( postpartum esetekben, ha chorioamnionitis vagy endometritis merül fel:ampicillin és gentamicin, clindamycin és gentamicin).

c)      Rutinszerűen antibiotikum adásra (műszeres befejezést követően) nincs egyértelmű ajánlás, ha amúgy nincs infekcióra utaló jel az anyánál. 2015-ben jelent meg egy szisztematikus review, ami szerint nem volt különbség az antibiotikumot kapó és nem kapók között az endometritis kialakulása szempontjából placenta műszeres vagy manuális eltávolításakor [Chibueze et al.BMC Pregnancy and Childbirth, 2015]

 

 

9. Mik azok a terápiás lépések, amelyek segítségével leküzdhető, vagy a leküzdés esélye növelhető egy beavatkozást követően kialakuló gyors lefolyású fertőzés esetében, és ehhez kapcsolódóan mikor, és milyen módszerekkel kell, illetve lehet diagnózishoz jutni, hogy a javasolt adequat terápia hatásának valószínűséget növelhessük.

Válasz:

a)      korai reszuszcitáció: oxigén adás+folyadék+/-vazopresszor+az életfontosságú szervek monitorozása (első lépésben pulzoximetria, EKG, non-invazív vérnyomás)

b)     azonnali antibiotikus terápia

c)      a beteg magasabb szintű ellátó egységbe (intenzív osztály) szállítása

 

10. Tekinthető-e a fenti vázolt adatok tükrében, hogy a beavatkozás után 4-5 órával keletkező, a szülészeti ellátásban szokatlanul magasnak számító lázas állapotot követően a gyermekágyas szubjektív panaszai ellenére, sem diagnosztikus lépés, sem pedig terápiás beavatkozás nem történt, csak az első lázas állapotot követő ll,5 óra múlva, amikor is az első intravénás antibiotikum injekcióját megkapta.

Válasz: nagyon kevés adat áll ehhez a birtokomban, és nem tudom pontosan mit jelentenek a „szubjektív panaszok”.

 

11. Lehet-e infektológiai szempontból a baktériumok számának ismeretében a fertőzés sebességének kialakulására következtetni.

Válasz: egyértelműen nem.

 

12. Van-e arra adat, hogy a sokszervi elégtelenség a fertőzést követően. milyen gyorsan alakul ki.

Válasz: utalok a 2. pontban adott válaszomra.

 

13. Mennyiben tekinthető szakmai hibának, súlyos diagnosztikus tévedésnek, hogy a toxikus shock szindróma diagnózisa már csak a halál beálltát követően, a boncolási adatokból másodlagosan merült fel, mert a halál beálltáig a bonclapon szereplő kiíró diagnózis alapján is a kezelő orvosok elgondolása szerint, a vezető probléma magzatvíz embólia volt.

Válasz: a differenciáldiagnózis nem egyszerű, sőt, a két tünetcsoport rendkívül hasonló, bár a láz az utóbbira nem jellemző, de ezt önmagában nem tekinteném súlyos tévedésnek. A láz, mint vezető tünet, illetve a tüneteke lefolyása azonban inkább a magzatvíz embólia ellen szól. Igaz, magzatvíz embólia szülést követően 48 belül okozhat tüneteket, de elsősorban közvetlenül a szüléskor alakul ki.

 

 

Szeged, 2016.1209.

 

 

 

 

Prof. Dr. Aneszteziológus

Tanszékvezető egyetemi tanár