A NAGY BETŰKKEL ÍRT RÉSZEK, A

SAJÁT HOZZÁSZÓLÁSAIM, A

TANKÖNYVEK

ALAPJÁN.

dr. Varga Erika

mb. megyei tiszti főorvos

 

 

Veszprém Megyei Kormányhivatal

Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve

  1. 3. Ép lepény és hiánytalan burkok megszületése után szükséges-e az un.
  2. Bumm-kanállal történő méhbetapintás elvégzése? Ha igen, milyen
  3. indokok alapján.

A magyarországon hatályos szakmai protokollban nem található javaslat ép lepény és burok

esetén a méhüreg műszeres, vagy manuális ellenőrzésére. Azt azonban figyelembe kell

venni, hogy gyakran az épnek ítélt lepény, illetve burok után is később kiderülhet

kisebb-nagyobb szövetvisszamaradás a méhűrben. A biztonság érdekében, profilaktikusan,

egy konkrét esetben helye lehet a Bumm (nagy tompa) kanállal történő revisionak.

Országunkban is vannak olyan intézmények, ahol minden spontán szülés után műszeres

méhűri ellenőrzést végeznek.

Összegezve: nem szükséges, de profilaktikus javallat alapján elvégezhető. 

  (ITT ELFELEJTETTE MEGEMLÍTENI, A JÓDOS BETHADINOS ÖBLÍTÉS HIÁNYÁT,

AMI PONTOSAN A FERTŐZÉST LETT VOLNA HIVATOTT  MEGAKADÁLYOZNI!! )

5. A szülést követően Greiner Eszter állapotkövetése a szakma szabályai

szerint történt-e, és ezt megfelelően dokumentálták-e? (vérzés mértéke,

testhőmérséklete, laborvizsgálatok stb.)

Az ún. postplacentáris szak a magzat megszületésétől két óráig tart, amikor a

gyemekágyast a várható, olykor súlyos szövődmények miatt a szülőszobán kell megfigyelni

és tíz-harminc percenként az ellenőrzést a szakmai protokollnak megfelelően kell elvégezni.

(P.Z. 389. o.). Amennyiben minden rendben van, két óra után a gyermekágyas osztályra

helyezhető. A dokumentáció szerint a gyermekágyas életfunkciói, szülészeti státusza

rendben volt, így jogosan a gyermekágyas osztályon helyezhették el. A három órával

később megállapított láz, az elrendelt terápia (lázcsillapítás) a dokumentumokban szerepel.

A szülés utáni első napon fellépő láz antibiotikus kezelést nem igényel. Nem kötelező, de

célszerű lett volna ekkor vérképet, CRP-t vizsgálni. Az osztályon jó állapotú gyermekágyas

obszervációját a szakdolgozók (szülésznő, vagy ápolónő) is végezhetik, és kóros észlelések

esetén jelentik az orvosnak. A dokumentumok szerint. ez így történt.  A 24 órán belüli láz

oka: nagy fokú izommunka, dehydratáció és általában egy napon belül elmúlik.

(P.Z. 365. o.)  A tankönyv szerint „ Az első két nap során jelentkező láz esetén

extragenitális, még ezt követően elsősorban genitális eredetre kell gondolni.

( ITT ELFELEJTI KÖZÖLNI, HOGY A 40 FOKOS LÁZ, PAPP ZOLTÁN TANKÖNYVE SZERINT

SEM FÉR BELE, A BETAPINTÁS UTÁN FŐLEG NEM, A KIFÁRADÁSOS HŐEMELKEDÉSBE,

DE MÉG AZ ELSŐ NAPOS LÁZBAN SEM, MERT A TANKÖNYV EGYÉRTELMŰEN LEÍRJA, NEM

EZ KONKRÉTAN, HANEM BÁRMELYIK!!!  ILYEN LÁZ ESETÉN ELSŐDLEGESEN A

FERTŐZÉSRE KELL GONDOLNI, ÉS A FENT NEVEZETT VIZSGÁLATOK NEM

ELVÉGEZHETŐEK, HANEM ELVÉGZENDŐEK, KÖTELEZŐ JELLEGGEL. EZEKBŐL A

VIZSGÁLATOKBÓL EGY SEM TÖRTÉNT MEG, MI TÖBB A LÁZCSILLAPÍTÓVAL CSAK AZ

ESÉLYÉT VETTEL EL, A PONTOSABB DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁNAK.  TOVÁBBLÉPVE OLYAN

LEÍRÁST SEM TALÁLTAM EGYETLEN TANKÖNYVBEN SEM, HOGY ILYEN ELŐZMÉNYEKKEL,

ÉS ILYEN MÉRTÉKŰ LÁZ MEGÁLLAPÍTÁSA UTÁN, VALAKIT ORVOSI FELÜGYELET  NÉLKÜL

KELL HAGYNI, MAJD 11,5 ÓRÁN KERESZTÜL!!!  EZT TETTE JÓNÁS DOKTORNAK NEVEZETT

SARLATÁN, KONTÁR, MINDENKI NEVEZZE SAJÁT SZÁJA ÍZLÉSE SZERINT. )

6. Szülés után kb. 5 órával milyen jelentősége van egy közel 40 fokos láznak,

mennyire szokványos ez szülés után, utalhat-e fertőzésre, a szakma szabályának

megfelelően vizsgálták, illetve értékelték-e ezen tüneteket, megfelelő volt-e a

terápia? Megfelelő-, hogy a lázas állapot észlelését követően csupán 16 órával

történjék meg az antibiotikum adás? Tekinthető-e ez késlekedésnek, ill. a

korábban megkezdett, széles spektrumú antibiotikum adásával megmenthető

lett volna néhai élete?

A szülést követő 24 órán belüli láz normális jelenség, kivizsgálást nem igényel, a terápia a láz

csillapításban kimerül. A továbbiak a hőmenettől függően szükségesek.

(P.Z.365.o). 24 órán túli láz esetén keresni kell a kiváltó okot.

A 39,9 C fokos láz utalhat fertőzésre is, de ez csak utólag dönthető el.

Az ismételt lázkiugrás (ami 11 óra 35 perccel később volt) idején a szakma szabályainak

megfelelően Augmentint adtak iv. Semmi nem indokolta az ún. széles spektrumú

antibiotikus terápiát, nem javította volna a prognózist. A második lázkiugrás idején készült vérkép, ami nem utalt súlyos állapotra (Hgb:100 g/l Htk:30%, CRP:169,7  mg/l), illetve vérátömlesztéshez készültek. Késlekedésről nem lehet beszélni.

 

A PAPP ZOLTÁN FÉLE TANKÖNYV IS ARRÓL ÁRULKODIK, BÁRMELY KIADÁSA,

HOGY A GYERMEKÁGYI LÁZAT NAGYON KOMOLYAN KELL VENNI, ÉS KIFÁRADÁSOS HŐRŐL,

38,3 FOKIG BESZÉLÜNK, ÉS NEM TOVÁBB, MINT AHOGY ITT A FENT EMLÍTETT

SZAKÉRTŐ MOSDATNI PRÓBÁLJA EZT A PÁR SZERENCSÉTLENT.   EZ EGY EGYÉRTELMŰ

BÍRÓI FÉLREVEZETÉS, MERT HA A BEADOTT 56DB TANKÖNYV ANYAGÁVAL ÖSSZEVETIK,

RÁJÖNNEK, HOGY EGY ÓRIÁSI MELLÉBESZÉLÉSRŐL SZÓL AZ EGÉSZ. PERSZE EHHEZ EL

KELLENE OLVASNI AZOKAT A RÉSZEKET, MELYEKET PIROS KIEMELŐVEL MEG IS

JELÖLTEM A BÍRÓK SZÁMÁRA.

7. Milyen magyarországi gyakorlat van a különös ok nélküli műszeres méhűri

revisiora? Az indokot, azaz az indikációt fel kell-e tüntetni? Megtörtént-e ez

jelen esetben?

A beavatkozást követően a tankönyvi leírásnak megfelelő antibiotikum adásának

elmulasztása hoyan minősíthető, és hogyan minősíthető abban az esetben, hogy a beavatkozás után néhány órával 39,9 fokos láz jelentkezik?

Magyarországon, mint már korábban utaltam rá, van néhány intézmény, ahol valamennyi

spontán szülés után méhűri revisiot végeznek. Nyilván ezen esetekben külön műtéti

indikáció, mivel betegség sincs, nem létezik, illetve maga a szülés lezajlása képezi az

indikációt. A beavatkozásnak természetesen van kockázata, lehet maradandó

következménye. Jelen esetben zavartalan volt a műszeres méhűri ellenőrzés.

A méhűri műszeres (Bumm-kanál) revisio, de még a kézi méhűri betapintás sem indokolja

az antibiotikus terápiát. A láz, ami jelen esetbe fiziológiás, a szülés után, nem a méhűri

revisiot követően jelentkezett.

AZ ELŐBB ÍRTA LE EZ A SZERENCSÉTLEN, HOGY MÉHŰRI REVÍZIÓ UTÁN KELETKEZŐ

LÁZZAL NINCS TENNIVALÓ, MOST MEG LEÍRJA, HOGY  A LÁZ NEM A REVISIO UTÁN

KELETKEZETT!!!  ERRE KELL CSOMÓT KÖTNI!!!

 

 

9. A méh eltávolítása után a szakma szablyainak megfelelően történt-e annak

tárolása, ill. szovettani vizsgálatra küldése? A szakmai protokoll kötelezően

előírja-e ilyen (problémás) esetben az eltávolított szerv szövettani vizsgálatát,

megfelelő tárolását?

A szervezetből eltávolított szervet, ha azonnal nem kerül feldolgozásra, formalinban kell

tárolni. A szövettani vizsgálatot a szakmai protokoll előírja, elengedhetetlen.

A szülészet-nőgyógyászati protokollban nem szerepelnek a szövettani vizsgálatra szánt

anyag tárolási feltételei, feltehetően ez a korbonctani protokollban található meg.

10. A méhüregben látott Gram pozitív Streptococcus felhők tömeges előfordulása

létrejöhetett-e a méh 3 napon keresztül fixálatlan állapotban történő tárolása

miatt, vagy ez a fertőzöttség már az anya életében fennállhatott, a szülést

követő állapot súlyosbította, okozva ezzel a szülés napján fellépő igen magas

lázat?

A kérdés szakszerű megválaszolására patológus, vagy mikrobiológus az illetékes.

11. Mivel magyarázható a gyulladásos sejtes reakció majdnem teljes hiánya a

megállapított bakteriális fertőzés és szövetelhalás ellenére?

A gyulladásos sejtreakció hiánya feltehetően a rapid kórlefolyása magyarázható, de

szakszerű választ szintén a patológus, vagy mikrobiológus adhat.

13. Miben látja a szakértő a szokványostól eltérő gyermekágyas időszak

lefolyását, a rendelkezésre álló iratokból, leletekből, a decursusból fellelhetők-e

ezen jelek? Véleménye szerint a megtett intézkedések a szakma szabályainak

megfelelőek voltak-e? Elfogadható-e, hogy a 16 órakor észlelt 39,9 fok, majd

17 órakor (?) leírt 37,7 fok után további lázmérés hajnali 3 óra 35 percig nem

történt, illetve ezt követően, a beteg haláláig nincs bejegyezve újabb lázmérésre

vonatkozó adat?

A zavartalan korai gyermekágyas szaktól a konkrét eset eltért. Nem minden esetben

jelentkezik láz, nem mindig konstatálnak feljegyzésre érdemleges vérzést, nem jellemző

a hányás. A dokumentumokban rögzítettek szerint ezeket a tüneteket időben észlelték,

megfelelően kezelték.

A feljegyzések szerint hőmérsékletet mértek 13.13-kor (37,1 C), 16,00-kor (39 C),

16,40-kor (38 C), 18-19 ó. között (37,7 C). Ezt követően, ha semmi esemény nem

történt hajnali 03.35-ig, nem volt szükséges a

hőmérséklet ellenőrzése és a feltehetően fáradt gyermekágya ébresztgetése.

Ismét utalok P.Z. 365. oldalára.  03.35 után mindenki a beteggel foglalkozott

(szülészek, szülésznők, aneszteziológusok), elsőrendű feladatuk a vitális funkciók

ellenőrzés és kezelése volt. Ebben az időszakban a hőmérséklet folyamatos ellenőrzése

nem a legfontosabb feladatok közé tartozott.

AZ ITT LEÍRT 37,7 FOKOS HŐEMELKEDÉS PONTOSAN JÓNÁS  NEVŰ SARLATÁN UTÓLAGOS

BEJEGYZÉSE, MELYET  A RENDŐRSÉG ÁLTAL FELKÉRT IRÁSSZAKÉRTŐ ALÁ IS

TÁMASZTOTT. NEM ÉRTEM EGYÁLTALÁN, HOGY MERTÉK IDE A KÓRESEMÉNYEK

JEGYZETÉBE BEÍRNI, MIKOR EZ A LÁZMÉRÉS SOHA NEM TÖRTÉNT MEG. ÉS NEM 39 FOK,

HANEM 39,9. CSAK A PONTOSSÁG KEDVÉÉRT.

14. Megfelelően történt-e a hajnalban jelentkező

(és addig is folyamatosan tartó) vérzés, vérezgetés diagnosztikája és ellátása?

Ha az ismételt vérzéskor nem próbálkoznak ismételt abrázióval, hanem elvégzik

az azonnali méheltávolítást, növelte volna-e ez a néhai esélyét a túlélésre?

Milyen jelei voltak ekkor a DIC-nek? Történtek-e erre valamilyen vizsgálatok,

illetve ezek eredményét helyesen értékelté-e, megfelelő intézkedések

történtek-e?

A hajnalban jelentkező vérzés diagnosztikája a szakmai előírásoknak megfelelően történt,

kiegészítve ultrahang vizsgálattal, illetve az ilyenkor kötelező abrasioval. (P.Z. 366.o).

A méhüreg kiürítése cotyledo gyanúja esetén általában a vérzés megszűnéséhez vezet,

természetesen méhösszehúzó szerek (Oxytocin, Nalador) alkalmazása mellett.

Amennyiben ez eredménytelen, akkor és csakis akkor jön szóba a Hysterectomia.

Méhkaparás, erélyes uterotonicumok mellőzésével a méhet kivenni nem szabad,

nem indokolt. Utólag elképzelhető, hogy az azonnali Hysterectomia, ami két órás

időszakrövidülést jelent, valamelyest javít a prognózison, de biztosat erre a kérdésre nem

lehet adni. A DIC jelei között nagyon fontos a klinikailag észlelt nem alvadó vér, a

kóros trombocitaszám, az INR, a protronbin. A terápiás beavatkozások ennek megfelelően

történtek a szülészeti osztályon, majd ezt követően az intenzív osztályon.

NAGYON FONTOS, HOGY A SZÖVETTANI EREDMÉNYBŐL KIDERÜLT, HOGY NEM COTYLEDÓ

VISSZAMARADÁS GYANUJA, HANEM TÉNYE MERÜLT FEL, TEHÁT ITT IS MELLÉBESZÉL A

SZAKÉRTŐ. A TANKÖNYVEK SORRA LEÍRJÁK, HOGY COTYLEDO VISSZAMARADÁS

ELENGEDHETETLEN KÖVETKEZMÉNYE, A FERTŐZÉS, MELYET MÁR A SZÜLÉS ÉS

BETAPINTÁS UTÁN JELENTKEZŐ 39,9 FOKOS LÁZ MÁR JELZETT IS, CSAK JÓNÁSNAK NEM

VOLT IDEJE ILYEN PITI DOLGOKKAL FOGLALKOZNI. ARRA VOLT CSAK IDEJE , HOGY

UTÓLAGOS BEJEGYZÉSEKKEL JAVÍTGASSA A KÖZÉRZETÉT, MINDENKIT HÜLYÉNEK

NÉZVE.

 

15. Összességében Greiner Eszter terhes gondozása során, szülése, illetve

szülés utáni időszakban történt-e szakmai mulasztás, szabályszegés, illetve a

dokumentáció vezetése a szakma előírásoknak megfelelően történt-e? Akár a

szakmai ellátásban, akár a dokumentációban esetlegesen fellelhető mulasztás

összefüggésbe hozható-e a sértett halálával? Amennyiben a kórház részéről

mulasztás történt milyen intézkedést javasol?

Greiner Eszter terhes gondozása során, a dokumentumok áttekintése alapján szakmai

mulasztás nem történ. A szülés vezetése a szakmai protokollnak megfelelően zajlott, a

szülés után Bumm-kanalas méhűri revisio, bár a szakmai protokollban nem szerepel,

nem tekinthető kóros következményeket okozó beavatkozásnak. A szülés utáni

időszakban

észlelték a kóros tüneteket (láz, vérzés, cotyledo retentio gyanúja), a protokollnak

megfelelően alkalmazták a diagnosztikus és terápiás alkalmazásokat. A dokumentáció a

lényeget tartalmazza, bár részletesebb dekurzus előnyösebb lett volna, de ez a beteg

sorsát nem befolyásolta hátrányosan.

A továbbiakra az intézménynek mindenképpen precízebb dokumentációt javasolok.

Bár a szakmai protokollnak megfelelően jártak el, a jövőben a szülés utáni 24 órán belül

jelentkező magas láz esetén is célszerű a gyulladásos laboratóriumi vizsgálatok elvégzése.

Úgy gondolom, hogy a továbbiakban bármilyen méhűri beavatkozás után fellépő láz az

antibiotikus kezelés megkezdését indokolja.

A műtéti leírásnak is részletesebbnek kell lenni, amiben szerepelni kell minden

diagnózisnak, a műtéti beavatkozásnak, valamint a műtét kezdési és befejezési

időpontjának.

 

ITT SIKERÜLT LEÍRNIA VÉGRE, A PROTOKOLL SZERINT ELVÉGZENDŐ MŰVELETEKET,

KÁR, HOGY EZT NEM ILLESZTETTE ODA MINDEN KÉRDÉS UTÁN.

EGYÉRTELMŰEN LEÍRTA, HOGY EGY SAPKA SZAR AMIT ELVÉGEZTEK AZ ITTENI

ÉRINTETTEK, CSAK FINOMABB KÖRÍTÉSBEN FOGALAZOTT.

 

 

 

 

 

Dr. Hagymásy László Ph.D.

osztályvezető főorvos

megyei szakfelügyelő főorvos

 

 

Székesfehérvár, 2011. szeptember 8.

 

AZÉRT HAGYTAM ITT A NEVÉT A SZAKÉRTŐNEK, HOGY LÁSSÁK, KI AZ AZ EMBER,

AKINEK A SZAKVÉLEMÉNYE VEZETI FÉLRE A BÍRÓSÁGOT, SZEMBE SZÁLLVA MINDEN

TANKÖNYVI TUDOMÁNNYAL.

 

 

MINDENKI SORRA KERÜL, AKI MELLÉBESZÉL!!!

 

 

ÜDVÖZLETTEL: GREINER TAMÁS